Osobní údaje

Jméno a příjmení:

E-mail:

Datum vyplnění formuláře:

Věk:

Telefon

Povolání - pohyb :                                           VZP karta:

Váha

Výška

Obvody, stehno, pas, boky

 Osobní anamnéza

Choroby, onemocnění:

Problémy se štítnou žlázou: 

Operace a úrazy:

Užívané léky:

Antikoncepce:    ● ano    ● ne     

Vitaminy, minerální látky či jiné doplňky stravy, které užíváte:

Alergie a intolerance (včetně alergií na potraviny, léky):

Kouření:    ● ano   ● ne        Jestli ano, kolik asi cigaret denně:

Trpíte zácpou:   ● ne    ● občas   ● často    

Rodinná anamnéza

Zdravotní zatížení v rodině (rodiče, prarodiče, sourozenci):

● obezita     ● cukrovka     ● vysoký krevní tlak    ● infarkt       ● cévní mozková příhoda  

● zvýšený cholesterol      ● rakovina      ● jiné (osteoporóza, ….) – jaké?     

Jídelníček a stravovací návyky

Kolikrát denně jíte?

Snídáte pravidelně?   ● ano    ● ne     

Jíte pravidelně?   ● ano    ● ne     ● často automaticky „uzobávám“

Máte pocity hladu?   ● nikdy    ● občas    ● často    ● stále    ● hlad ne, ale „chutě“

Která denní porce jídla je největší?  ● ranní     ● polední     ● odpolední     ● večerní

Kolik hodin jíte naposledy před spaním?      

Sladíte cukrem?  ● ano    ● ne     

Sladíte umělým sladidlem?   ● ano    ● ne     

Jaké jídlo tvoří největší část Vašeho jídelníčku? (můžete zaškrtnout více variant či barevně zvýraznit)

● Nedávám přednost žádnému jídlu   ● Maso   ● Uzeniny   ● Tučná jídla

● Ryby a mořské produkty   ● Pekárenské výrobky   ●  Mléko a mléčné výrobky 

● Zelenina    ● Ovoce   ● Luštěniny

● Sladkosti   ● Slané

Jiné:

Která jsou Vaše oblíbená jídla?

Kterou potravinu či které jídlo nemáte rád/a, případně nesnášíte dobře (je Vám po ní těžko)?

Kolik porcí zeleniny průměrně denně sníte?

Kolik porcí ovoce průměrně denně sníte?

Máte rád/a luštěniny?  ● ano   ● ne   ● moc ne, sním občas nějakou

Jakou upřednostňujete?     

Máte rád/a ryby a mořské produkty?  ● ano    ● ne     ● moc ne, sním občas nějaké

Jaké upřednostňujete?    

Pitný režim

Kolik tekutin denně průměrně vypijete?

Pijete pravidelně celý den, či nárazově až pociťujete žízeň?

Čemu dáváte přednost? (obyčejná voda, minerálky, ochucené minerálky, džusy, colové nápoje, nápoje typu Fanta, limonády, sirupy, tonic, čaj)

Jiné:

Pijete kávu, černý čaj?   ● ano    ● ne          Jestli ano, kolik průměrně za den:

Pijete alkohol? ● ano     ● ne     ● příležitostně            

Jestli ano, čemu dáváte přednost?  ● pivo   ● víno   ● lihoviny

Denní režim

Pracujete na směny?    ● ano    ● ne

Pracovní doba:  od      do

Kolik hodin v průměru denně spíte?

V kolik hodin chodíváte obvykle spát?

Relaxujete?

Máte čas sam(a) na sebe?         

Pohybová aktivita

Sportujete?    ● ano, závodně (který sport)

                        ● ano, rekreačně (který sport)

                        ● jak se mi chce

                        ● málo, není čas

                        ● snažím se cvičit doma

                        ● nesportuji

Kolik hodin týdně se věnujete sportu aktivně?

Které sporty jsou Vám bližší:  ● rychlé    ● pomalé  ● žádné

Sportování Vás:  ● baví    ● cvičíte z nutnosti    ● nedonutíte se

Do práce jezdíte:  ● MHD      ● autem      ● chodíte pěšky

Přibližně kolik minut denně chodíte pěšky? (do práce, na nákup, na procházku s dětmi, se psem atd.)

Máte sedavý způsob zaměstnání?  ● ano    ● ne

Kterou pohybovou aktivitu byste upřednostňoval v průběhu redukce své váhy

 (např. procházky, fitness, aerobic, plavání, kolo, běh aj.)

Vypište: 

Vývoj tělesné hmotnosti

Nejnižší  hmotnost v dospělosti:       kg  -  ve věku:      let

Nejvyšší hmotnost v dospělosti (kromě v těhotenství):     kg - ve věku    let

Kdy začala Vaše hmotnost stoupat?  V        letech

Co mělo pravděpodobně největší vliv na vzestupu Vaší hmotnosti?

● Přejídání    ● Malá pohybová aktivita    ● Konec aktivního sportování 

● Vstup do manželství    ● Těhotenství     ● Přechod   

● Nemoc, úraz……….     ● Léky…………       ● Rodinné nebo pracovní problémy   

● Změna denního režimu (změna práce apod.) ● Postupné zvyšování hmotnosti postupem let ● Jiné